Neste ano o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento de recurso especial, deu provimento à cobrança do chamado fator moderador em planos de saúde, mais popularmente conhecido como coparticipação. Na prática, o usuário arca com parte do custo por utilização do seu plano.

De modo exemplificativo, se o beneficiário do plano faz uma consulta, além do valor da mensalidade, ele paga adicionalmente X unidades monetárias; se faz uma radiografia, paga na fatura Y “dinheiros” a mais. E por aí vai… No entanto, entendeu a Corte responsável pela uniformização da interpretação da lei federal que esse “pedágio” pago pelo paciente não se aplica às situações que requeiram internação hospitalar, nas quais o custo é mais alto.

A aplicação de um fator moderador, que chamaremos doravante pelo seu nome comercial de coparticipação, visa a tentar introduzir no usuário uma consciência financeira para o uso racional do plano de saúde, de modo a inibir o comportamento similar ao de uma churrascaria rodízio, onde se paga um valor fixo e se come, em tese, de modo além do habitual, em termos quantitativos, do que em uma refeição à la carte.

Em suma, busca-se evitar um comportamento do tipo “já que tô pagando, vou ao cardio, ao onco etc.”; “faço uma ressonância só para garantir”; “aproveita e pede também para dosar o potássio da lágrima, doutor”; “já que tô aqui como acompanhante, vou aproveitar também para me consultar”.

O controle da sinistralidade é a alma dos seguros e razão mestra dos atuários. E num mercado que sistematicamente tem uma inflação própria acima da inflação média, seja aqui ou em Xangai, de algum modo tentar “controlar” o uso, a partir do pagamento de uma franquia, faz sentido a quem olha para o tamanho da conta.

Mas o que ocorre é que na saúde a conversa não é bem assim. O fato de se evitar o uso no “aqui e agora” pode elevar, descomunalmente, o preço do “prêmio” a ser pago amanhã.

Por hipótese, imagine a seguinte situação: seu João está há dias com uma dor de cabeça que o incomoda, mas não o inviabiliza. Atribui ao estresse com o patrão, à discussão com a filha rebelde ou ao empate de seu time com o Cruzeiro no campeonato estadual (me perdoem, foi mais forte do que eu…). Passa na porta do prédio do seu clínico, mas pensa: “não vou parar e gastar R$ 30 só por uma dor de cabeça”; passa em frente à emergência do hospital do seu plano, para, olha, mas segue em frente pensando: “R$ 30 para me passarem uma dipirona? Já pago o plano caro, não vou gastar mais dinheiro”.

Uma semana depois dona Maria liga para o resgate do plano falando que o marido, seu João, após o jantar começou a falar embolado, foi ficando com a boca torta e de repente caiu duro. Seu João é resgatado, passa por cirurgia para descomprimir o cérebro após fazer uma tomografia de emergência; fica no CTI seis dias; faz outra tomografia e outra cirurgia, e há dois anos faz fisioterapia para tratar sequelas de um AVC.

Não há o que se questionar na decisão da egrégia Corte; é absolutamente compreensível a opção da operadora de saúde em buscar uma estratégia de estimular o uso racional do seu produto a fim de controlar a sinistralidade. O problema não é a legalidade ou a legitimidade desse mecanismo. O problema é que ele não resolve a questão, pois não ataca o cerne do problema que é o foco na doença e não na promoção da saúde. O lucro da operação de saúde não pode ter como ponto central o não uso do plano por barreiras à utilização do serviço contratualizado, mas sim pelo não adoecimento do seu beneficiário.

Ao invés de penalizar o paciente pelo uso de seu plano de saúde, deveria a operadora do seu João incentivar o autocuidado com mudanças de hábitos e incentivos de práticas sabidamente associadas à promoção de um estado saudável, que diminuam o risco de doenças e, portanto, diminuam a incidência de uso de recursos caros como cirurgias e internações em leitos de terapia intensiva.

Ao contrário de desestimular uma consulta, deveria fazer uma busca ativa e monitorar de perto, com consultas regulares, os beneficiários que têm alto risco para desenvolvimento de doenças que, se não prevenidas ou identificadas num estágio inicial, irão requerer uso ostensivo de tecnologia hospitalar cara e que levará a um aumento do sinistro da carteira. No sentido contrário de uma remuneração do tipo “fee for service” de sua rede credenciada, que estimula o tratamento da doença, e não a promoção da saúde, poderia estabelecer um modelo de pagamento a partir de desfecho clínico, baseado em valor.

Talvez seja a hora de o mercado de saúde suplementar parar de olhar para o mercado de seguros e buscar nele as soluções para os seus desafios de controle de custo. Quem sabe, num país puxado pelo campo, não seja a hora de olharmos para o agro, para a agricultura de precisão e investirmos em tecnologia, não visando ao aumento de produtividade, mas à geração de valor e de saúde para o paciente, a partir de uma concepção de cuidado que o coloque no centro do processo, como protagonista e copartícipe da gestão de sua saúde, não a partir de uma lógica de “pedágio”, mas por uma ótica de conscientização. Quiçá nós deixemos de lado o fator moderador e introduzamos o fator transformador. Decerto é hora de abolir o “co” e investir na “participação”; pensar menos na franquia e olhar mais para o prêmio; deixar para trás o cuidado da doença e focar na saúde. Na saúde de precisão!